Jedna od najvažnijih životnih odluka jeste planiranje i proširenje porodice. Trudnoća je za ženu oboljelu od dijabetesa samo nekoliko decenija unazad predstavljala stanje opsano po život. Međutim, zahvaljujući napretku na području dijabetologije, ginekologije i akušerstva, deformiteti ploda i smrtnost majki svedeni su na minimum.
Šećerna bolest se u trudnoći može manifestirati u dva oblika: pregestacioni i gestacioni dijabates. Pregestacioni dijabetes je tip 1 ili tip 2 dijabetesa koji je prisutan prije začeća. Gestacioni dijabetes se definira kao oštećena tolerancija na glukozu koja se prvi put zapaža u toku trudnoće i obično nastaje kada se trudnoća završi.
Iako u oba slučaja postoji intolerancija na glukozu, pregestacioni i gestacioni dijabetes potpuno su različita stanja. Pregestacioni dijabetes predstavlja visok akušerski rizik. Loša glikoregulacija prije začeća i u toku organogeneze, predstavlja veliki rizik za pojavu malformacija ploda, naročito srčanih i neuroloških. Ove trudnice imaju visok rizik od pojave dijabetične ketoacidoze i potrebno im je vrlo često i pažljivo praćenje kako bi se riješile njihove kompleksne potrebe za glikoregulacijom. Također, potrebna je česta kontrola fetusa kako bi se preduprijedile moguće komplikacije.
Nasuprot tome gestacioni dijabetes obično se regulira dijetom, a samo poneka trudnica mora da dobiva inzulin i ovaj tip dijabetesa, kada se otkrije, ne predstavlja veliki rizik za majku i bebu. Problem je što trudnica najčešće nema nikakvih tegoba, pa veliki broj gestacionih dijabetesa ostane nedijagnosticiran. Ukoliko se ne radi sistematsko otkrivanje gestacionog dijabetesa, na njega se može posumnjati naknadno, kada se rodi beba teža od četiri kilograma ili se javi neka akušerska komplikacija u vrijeme poroda.
Uzroci gestacionog dijabetesa
Trudnoća je sama po sebi dijabetogeno stanje. Hormoni koji stimuliraju rast i razvoj ploda mobiliziraju rezerve žene kako bi one bile na raspolaganju fetusu i tu se prvenstveno misli na glukozu. Humani horionski gonadotropin (HCG), humani placentarni laktogen (HPL), te estrogen i progesteron značajno rastu u drugom dijelu trudnoće. HPL ima vodeću ulogu u promjenama koje vode ka glukoznoj intoleranciji i ima jak antiinzulinski i lipotički efekat. Kombinacija smanjene osjetljivosti na djelovanje inzulina i povišena mobilizacija glukoze dovodi do pojave dijabetesa u toku trudnoće. To se ne događa kod svih žena, već samo kod onih koje izlučuju manje inzulina kao odgovor na opterećenje glukozom. Mehanizmi ovih poremećaja nisu poznati, pa nije moguća ni prevencija gestacionog dijabetesa. Od 2 do 4 % trudnica ispolji gestacioni dijabetes, što je 100 puta više od broja trudnica sa pregestacionim dijabetesom. Neke od predispozicija za ovaj poremećaj su: gojaznost žene, starija životna dob, prethodni gestacioni dijabetes, kao i prethodno rađanje novorođenčadi koja su teža za gestacionu starost.
Redovna kontrola
Trudnoću opterećenu gestacionim dijabetesom ljekar prati kroz: kontrolu samog dijabetesa, sprječavanje komplikacija kod majke, te sprečavanje komplikacija kod ploda. Liječenje dijabetesa podrazumijeva dijetalni režim, kontrolu glikemije i, po potrebi, inzulinsku terapiju.
Komplikacije prije porođaja češće su kod trudnica s gestacionim dijabetesom i najčešće je to trudnoćom izazvana hipertenzija i preeklampsija i porođaj prije termina.
Kod ploda/novorođenčeta to su komplikacije koje su posljedica rasta ploda (što zavisi od postignute glikoregulacije) i one koje su posljedica težine dijabetesa i njegovih efekata na majku.
Trudnice koje dijabetes reguliraju inzulinom trebaju se podvrgnuti neinvazivnim testovima svake druge sedmice počevši od 32. do 36. sedmice. Kada je glikoregulacija dobra, trudnoća je nekomplicirana, a veličina ploda je glavni faktor odluke da li porođaj inducirati prije nego što spontano započne. Kod normalne veličine ploda ne intervenira se do 41-42. sedmice. Ako je plod veliki – za one manje od 4.000 gr moguće je raditi indukciju porođaja, a za veće od 4.500 gr porod treba operativno dovršiti.
Moguće neonatalne komplikacije su hipoglikemija, policitemija i respiratorni distres, koji je najopasnija komplikacija. Bebe čije majke imaju gestacioni dijabetes imaju 5 do 6 puta veći rizik za nezrelost pluća, nego bebe majki koje nisu imale dijabetes. Budući da trudnice s gestacionim dijabetesom nemaju nikakvih tegoba, ovaj poremećaj se treba aktivno tražiti. Testiranje se radi između 24. i 28. sedmice trudnoće. Trenutno su aktuelna dva pristupa: ACOG (Američki Koledž za akušerstvo i ginekologiju) savjetuje ispitivanje svih trudnica, dok ADA (Američka dijabetološka asocijacija) savjetuje selektivni screening (postupak za rano otkrivanje). Standardni test za rano otkrivanje gestacionog dijabetesa je OGTT – opterećenje sa 50 ili 75 gr glukoze i mjerenje glikemije. Kao pozitivna računa se glikemija veća od 7,8 mmol/l. Senzitivnost ovakvog testa je 80 do 84%. Treba biti oprezan s graničnim vrijednostima, jer je oko 10% žena, čija je glikemija poslije opterećenja nešto manje od 7,8 mmol/l trosatnim testom sa 100 grama glukoze, pozitivna na gestacioni dijabetes. Definitivna dijagnoza postavlja se trosatnim testom sa 100gr glukoze. Bez obzira na to postoji li pozitivna porodična anamneza ili ne, većina žena se iznenadi kada dobije pozitivan nalaz na gestacioni dijabetes. U tom slučaju, mora se odmah pristupiti promjeni stila života, što podrazumijeva svakodnevnu fizičku aktivnost i promjenu načina ishrane. Većina trudnica ovakvim pristupom ostvari zadovoljavajuću glikoregulaciju. Ukoliko se u roku od dvije sedmice to ne postigne, ordinira se inzulinska terapija. S obzirom na to da gestacioni dijabetes traje dok traje trudnoća, ova terapija se odmah i bez odlaganja prekida poslije završetka trudnoće. Trudnice koje se liječe dijetom kontroliraju glikemiju prije i dva sata nakon doručka, dok one koje su na inzulinu moraju raditi cjelodnevne glikemijske profile. Oko 85% trudnoća s gestacionim dijabetesom regulirati će se dijetom i promjenom načina života.
Gestacioni dijabetes uglavnom nestaje po završetku trudnoće, mada je ponekad potrebno više vremena da se uspostavi normalna glikoregulacija. Rijetko je potrebno nastaviti inzulinsku terapiju, što je pojava kod žena koje su slučajno tokom trudnoće dobile tip 1 dijabetesa. Treba imati na umu da se sva oralna sredstva izlučuju mlijekom, uključujući metformin, a efekti na dojenčad do sada nisu poznati.
Rizik da žena koja je imala gestacioni dijabetes dobije tip 2 dijabetesa je 30 do 5 %, a rizik da imaju gestacioni dijabetes u narednim trudnoćama je 50 do 70%. Preporučuje se ponavljanje OGTT sa 75 gr glukoze šest nedjelja nakon poroda.
Planiranje trudnoće kod pregestacionog dijabetesa
Kada žene koje imaju tip 2 dijabetesa požele imati potomstvo, prije svega moraju imati u vidu da njihove bebe imaju povećan rizik za urođene mane, a i one same su izloženije povećanom riziku od pobačaja. Ipak, važno je znati da dobra priprema prije trudnoće i njega u toku trudnoće ove rizike znatno smanjuje.
Najvažnije je da žena ne zatrudni dok glikoregulacija ne bude idealna, a to podrazumijeva dobru kontracepciju prije planirane trudnoće. Nijedno kontraceptivno sredstvo nije kontraindikovano kod žena s dijabetesom, a njihov izbor zavisi od individualne odluke.
Prije trudnoće treba isključiti sve lijekove za koje se ne zna kako djeluju na trudnoću. To važi i za većinu tableta koje se koriste za liječenje dijabetesa, pa je najbolje prije trudnoće započeti inzulinsku terapiju.
Dijabetičke komplikacije loše utiču na ishod trudnoće, pa je potrebno raditi test na uobičajene komplikacije – testirati urin, provjeriti očno dno, mjeriti krvni pritisak, uradit EKG, pregledati periferne krvne sudove i odraditi neurološki pregled. Kao i sve trudnice i one trebaju da uzimaju folnu kiselinu u preventivne svrhe.
Osim praćenja od strane dijabetologa, važno je da se žena dobro educira o značaju zdrave ishrane i fizičke aktivnosti kao i potrebama u ishrani u trudnoći. Svaka trudnica sa tipom 2 dijabetesa treba da ima glukometar i da bude obučena za samokontrolu. Vrijednosti glikemije trebaju bit od 4,4 do 6,1 mmol/l prije obroka i manje od 8,6 mmol/l nakon obroka (prema preporukama ADA).
Kod žena s dijabetesom tip 1 brojna klinička ispitivanja su pokazala da dobra regulacija glikemije prije i u toku trudnoće, posebno u prva tri mjeseca, drastično smanjuje opasnost od rođenja beba s urođenim manama.
Nakon završetka trudnoće s gestacionim dijabetesom savjetuje se:
- da doktorima koji kasnije brinu o vašem zdravlju kažete da ste imali gestacioni dijabetes,
- da se obavezno testirate na dijabetes u periodu od 6 do 12 sedmica nakon poroda, a zatim na 1 do2 godine nakon toga
- da dojite vašu bebu, jer to smanjuje rizik da se dobije tip 2 dijabetesa,
- da pokušate da u toku 6 do 12 mjeseci postignete težinu koju ste imali prije trudnoće,
- da ako planirate narednu trudnoću, saopštite to vašem doktoru,
- da vodite računa o pravilnoj ishrani i da vam voda postane omiljeno piće,
- da se obavezno bavite fizičkom aktivnošću duže od 30 minuta barem pet dana sedmično,
- da doktoru koji brine o zdravlju vaše bebe kažete da ste imali gestacioni dijabetes,
- da sa vašim djetetom, kad za to bude vrijeme, pričate o njegovom riziku za obolijevanje od dijabetesa,
- da kod vašeg djeteta/djece stvarate navike zdrave prehrane i fizičke aktivnosti u trajanju dužem od 60 minuta dnevno,
- da kao porodica prihvatite zdrav stil života.
Prim. dr Aida Zujović – Ajanović, specijalista ginekologije i akušerstva
